La terapia farmacologica per l’ipertensione arteriosa si basa su 4 grandi classi di farmaci antipertensivi, quali i diuretici; i farmaci con azione sul sistema nervoso simpatico (simpaticolitici centrali; alfa e betabloccanti); i farmaci attivi sulla resistenza vasale periferica (vasodilatatori; Ca-antagonisti); i farmaci attivi sul sistema RAA (sartani; ACE-inibitori).
Con il nome ‘’simpaticolitici’’ si definiscono i farmaci, largamente utilizzati in pratica medica, che agiscono per inibizione a livello del sistema nervoso simpatico, con azione antipertensiva diretta o indiretta. Per meccanismo d’azione, possiamo classificarli in:
Sostanze attive a livello centrale:
- antagonisti dei recettori alfa2-adrenergici (clonidina, moxonidina, guanfacina, guanabenz, alfa-metildopa)
- ganglioplegici (trimetafano, esametonio)
- bloccanti del neurone adrenergico (reserpina, guanetidina)
Sostanze attive a livello periferico:
- antagonisti alfa1-adrenergici (prazosina, doxazosina, alfuzosina, terazosina)
- antagonisti beta-adrenergici (atenolo, propranololo, metoprololo)
- antagonisti adrenergici non selettivi (labetalolo, carvedilolo)
La categoria dei farmaci agonisti dei recettori alfa2-adrenergici conta la clonidina, moxonidina, guanfacina, guanabenz, alfa-metildopa. Questi farmaci, utilizzati da tempo in terapia dell’ipertensione arteriosa essenziale e talora nel controllo delle emergenze ipertensive, hanno un meccanismo d’azione complesso e non del tutto chiaro: a livello centrale, per attivazione dei recettori alfa2-adrenergici, determinerebbero la riduzione dell’efferenza simpatica del SNC, quindi la riduzione delle resistenze vascolari periferiche, della frequenza cardiaca, inibizione del rilascio della renina. A livello periferico, la loro azione è doppia: sia vasocostrizione, per azione sui recettori alfa2-postsinaptico, sia vasodilatazione, per inibizione del rilascio della noradrenalina. Questi farmaci sono impiegati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa lieve e moderata e nelle emergenze ipertensive; presentano effetti collaterali importanti, per cui non sono la prima scelta nella cura della IA ma vengono aggiunti in terapia qualora altri farmaci antipertensivi non efficacia terapeutica. Tra le reazioni avverse, vi sono secchezza delle mucose, delle fauci, sonnolenza e sedazione, rash cutaneo e dermatite, cefalea, nausea e vomito, ipotensione ortostatica; molto importante è la sindrome da sospensione improvvisa del trattamento, con ipertensione da rimbalzo, per cui l’interruzione della cura va impostata gradualmente in un periodo di 4-6 giorni. La alfa-metildopa, per le sue caratteristiche particolari, è riservata per il controllo dell’ipertensione arteriosa in gravidanza.
I ganglioplegici ed i bloccanti del neurone adrenergico, in passato usati per la marcata attività ipopressoria, attualmente sono stati accantonati per via degli importanti effetti avversi (un ceno particolare alla depressione SNC indotta dalla reserpina).
Gli antagonisti alfa1-adrenergici, largamente utilizzati in pratica medica, sono la doxazosina, la prazosina, la alfuzosina, la terazosina, ed in più indoramina ed urapidil. Agiscono per inibizione reversibile del recettore alfa1-adrenergico, con vasodilatazione sia arteriosa che venosa; presentano anche attività sui canali di Calcio e di inibizione delle fosfodiesterasi, con consecutivo potenziamento dell’effetto antipertensivo. Sono farmaci ben tollerati, con meno effetti avversi rispetto alla prima categoria, ed indicati in tutte le forme di ipertensione arteriosa, in mono o politerapia; all’inizio trattamento vi può comparire il fenomeno dell’ipotensione ortostatica, per cui è consigliato iniziare la cura con piccole dosi da assumere la sera, fino alla stabilizzazione dell’effetto ipotensivo.
La classe degli antagonisti beta-adrenergici presenta come meccanismo d’azione l’effetto di inibizione sulle risposte mediate dai recettori beta-adrenergici avute in seguito all’attivazione del sistema simpatico. In base al sito d’azione ed alla risposta mediata, vi si trovano 3 sottogruppi:
-beta-bloccanti non selettivi-propranololo, pindololo, nadololo, timololo
-beta-bloccanti β1-selettivi-atenololo, metoprololo, acebutololo, esmoprololo
-altri-labetalolo, carvedilolo: effetto alfa1 e beta1-antagonista, alfa2-agonista, effetto stabilizzatore di membrana
L’effetto antipertensivo dei betabloccanti si manifesta per :
-riduzione della frequenza, contrattilità e conduzione atrio-ventricolare del cuore,
-riduzione del rilascio della renina,
-vasocostrizione delle arterie muscolari;
-attività simpaticomimetica intrinseca (solo alcune molecole);
-azione diretta sui centri nervosi che regolano l’attività cardio-vascolare;
-inibizione del rilascio di noradrenalina a livello dei neuroni adrenergici periferici (solo le molecole altamente lipofili).
I betabloccanti sono impiegati come antipertensivi nella terapia dell’ipertensione arteriosa di tutti i gradi, nella prevenzione secondaria dell’infarto e dell’ictus, nella cura delle aritmie e dell’insufficienza cardiaca, dell’angina pectoris, della cardiomiopatia ipertrofica.
Tra gli effetti avversi più importanti vi sono :
-le crisi ipotensive;
-la sindrome di sospensione (per up-regulation recettoriale);
-il blocco atrio-ventricolare / asistolia;
-broncospasmo, crisi asmatiche (i non-selettivi);
-tra l’altro possono mascherare gli effetti dell’ipoglicemia, quindi l’impiego come antipertensivo nel paziente diabetico presenta controindicazioni parziali o totali.
Le linee guida EHC-ESC raccomandano fortemente il monitoraggio attivo del trattamento antipertensivo, soprattutto in politerapia farmacologica, ribadendo l’importanza del controllo pressorio in ambulatorio o domiciliare: misurando frequentemente la pressione arteriosa e annotando eventuali sbalzi pressori ed effetti indesiderati dei farmaci, per aggiustare efficacemente le dosi e le associazioni dei diversi farmaci in modo da impostare il giusto percorso di cura farmacologica: il ruolo del farmacista è fondamentale in quanto figura professionale in grado di ottimizzare a massimi livelli l'aderenza terapeutica della persona in carico.
Per il controllo pressorio, oltre alla misurazione costante della pressione arteriosa, il medico può indicare di eseguire il Holter pressorio e/o altri approfondimenti sull’attività cardiaca (marker biologici, ECG, Holter cardiaco).
La farmacia Pelizzo, aperta 7 giorni su 7 con orario continuato, come rivenditore di misuratori di pressione e prodotti elettromedicali a Udine, pone a disposizione degli utenti gli sfigmomanometri Microlife ed Omron; inoltre è già attivo il servizio di Telemedicina, tramite il quale gli utenti possono richiedere ed eseguire esami di secondo livello quali Holter pressorio, elettrocardiogramma, Holter cardiaco, refertati in centri medici specializzati di cardiologia.
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