USO SICURO DEL FARMACO

INDICE

I FARMACI: COSA SONO E COME VENGONO ASSUNTI?

Secondo la definizione di AIFA, un farmaco è ‘’  una sostanza, o un’associazione di sostanze, presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane(…) è composto dal principio attivo, da cui dipende l’azione curativa e da uno o più componenti privi di capacità terapeutica chiamati eccipienti’’.

I farmaci possono essere introdotti nel corpo umano in più modi: l’introduzione dei medicinali nell’organismo – la somministrazione – avviene per diverse vie scelte in base a

  • l’effetto terapeutico: topico (locale) o sistemico (generale)
  • il tipo del medicinale: azione farmacologica, profilo di sicurezza (in termini di reazioni avverse, effetti indesiderati, controindicazioni in associazione) 
  • le caratteristiche individuali della persona assistita

Una volta introdotte nell’organismo le molecole del farmaco subiscono delle modifiche fisiche e chimiche le quali sono comprese nel quadro generale chiamato ADME (Assorbimento, Distribuzione, Metabolizzazione, Eliminazione-Escrezione): in base alla via di somministrazione il farmaco si assorbirà, verrà veicolato con il torrente sanguigno e distribuito nei tessuti ed organi, subirà la trasformazione metabolica (principalmente nel fegato) e sarà eliminato con le urine, le feci, il respiro o la sudorazione sia in forma iniziale che come metaboliti e sostanze di scarto.

L’ADME è dettato dalle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche delle molecole del farmaco e detta a sua volta la biodisponibilità dello stesso: la biodisponibilità di un farmaco è indice qualitativo e quantitativo della sua azione ovvero il grado e la velocità con le quali le molecole raggiungono il sito d’azione ed esplicano l’effetto terapeutico, dopo aver superato i primi 3 passaggi ADME e prima di subire il quarto passaggio (l’eliminazione).

La biodisponibilità del farmaco è strettamente legata aLla sua formulazione farmaceutica ed alla via di somministrazione: particolarità scelte in base al sito d’azione (organo o tessuto target), al tipo di effetto terapeutico che si deve avere, alle caratteristiche individuali della persona assistita.

QUALI SONO LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI? LE PRINCIPALI CATEGORIE

La somministrazione per via topica (locale) 

prevede l’applicazione diretta del farmaco sulla parte del corpo obiettivo della terapia, in modo da sfruttare le proprietà del principio attivo e degli eccipienti per ottenere l’effetto farmacologico desiderato.

I farmaci destinati per uso topico (locale) 

  • non entrano nel circolo sistemico: il loro assorbimento nell’interno dell’organismo è minimo e non conduce a effetti generali; la loro azione si esplica limitatamente a livello della zona dove sono stati applicati
  • le zone interessate del corpo sono la cute, i tegumenti, gli annessi cutanei, le membrane mucose (auricolare, oculare, nasale, gengivale, genitale, anale) 
  • le forme farmaceutiche sono solide (creme, unguenti, balsami, polveri, cerotti) semisolide (lozioni, emulsioni, sospensioni dense) , liquide (soluzioni e sospensioni acquose e oleose)

Una delle vie locali (topiche) particolare è la via inalatoria: una via d’organo destinata ai farmaci che devono raggiungere le mucose delle vie respiratorie alte, medie, basse. 

  • la somministrazione per via inalatoria viene chiamata anche aerosolterapia e avviene con l’ausilio di apparecchi e dispositivi per nebulizzare i farmaci (rendere le particelle dei farmaci di dimensioni più piccole in modo da esplicare la loro azione direttamente sulle mucose interessate senza essere fermate dalle naturali barriere di difesa delle vie aeree)
  • i farmaci sono broncodilatatori, cortisonici, antiallergici, mucolitici, antibiotici – utilizzati nel trattamento delle patologie acute e croniche nasofaringee, tracheobronchiali, polmonari 
  • l’assorbimento sistemico di questi farmaci è molto ridotto o nullo anche considerando l’altissima vascolarizzazione delle vie aeree

 

La somministrazione (o assunzione) dei farmaci per via sistemica 

prevede l’introduzione dei farmaci all’interno dell’organismo per ottenere un effetto generale e/o mirato in uno o più distretti, organi, apparati e sistemi fisiologici. 

La via sistemica di somministrazione può essere suddivisa nelle seguenti categorie:

Via enterale: si riferisce alla somministrazione di farmaci per i quali si intende avere un effetto sistemico (destinato all’intero organismo o ad organi/tessuti/aree interne del corpo); e comprende:

  • Via orale (gastroenterica; per os; buccale): chiamata anche via ‘’per os’’, o ‘’per bocca’’ significa assumere farmaci direttamente per bocca, deglutendoli con un sorso d’acqua od altri veicoli liquidi/semiliquidi (succhi di frutta, yogurt ecc). Non solo farmaci: anche integratori alimentari e nutrizionali, dispositivi medici, alimenti nutritivi particolari ecc. Di solito è la via più utilizzata e generalmente considerata più semplice e più sicura, soprattutto per quanto riguarda la adesione della persona alla propria terapia farmacologica. La biodisponibilità dei farmaci è molto variabile e dipende da moltissimi fattori tra cui gli effetti del primo passaggio epatico, la buona funzionalità dell’apparato gastrointestinale (cenno particolare alla composizione e funzioni del microbiota intestinale) e le proprietà farmacocinetiche e dinamiche del farmaco stesso. Un cenno particolare alle formulazioni orodispersibili (o orodisperdibili): caramelle dure e morbide, film, granulati che si sciolgono in bocca e poi deglutiti – seguono lo stesso iter delle forme deglutite intere quindi hanno la stessa intensità d’azione ma una maggiore velocità d’effetto.
  • Via sublinguale: chiamata anche via buccale significa assumere farmaci ponendoli direttamente sotto la lingua e sfruttando la capacità della rete vasale e capillare di assorbire istantaneamente le molecole del farmaco portandole nel flusso ematico. La biodisponibilità è ai massimi valori: l’effetto sistemico si instaura molto velocemente (in alcuni casi paragonabile alla via intramuscolare o endovena) difatti questa via si utilizza per somministrare farmaci in bisogno urgente (come i nitrati nell’angina pectoris). I farmaci sublinguali non si devono confondere con quelli a forma orodispersibile i quali seguono l’ADME della via per os.
  • Via rettale: significa somministrare farmaci in forme farmaceutiche speciali inserendole nel retto per sfruttare l’assorbimento tramite la rete sanguigna rettale ed emorroidaria. Le forme farmaceutiche sono supposte, microclismi, clisteri; il veicolo maggiormente utilizzato è la glicerina vegetale questa via si utilizza in sostituzione della via orale; in situazioni particolari (ad es. vomito o impossibilità a deglutire); quando si vuole avere un effetto locale immediato (ad es. riduzione fecalomi, cura della condizione infiammatoria emorroidale). Le sostanze attive vengono assorbite e veicolate tramite le vene emorroidali: inferiori e medie (quando il farmaco è inserito nella parte iniziale del retto, nel qual caso viene veicolato verso la vena iliaca interna, non subisce l’effetto del primo passaggio epatico ed il suo effetto rimane pressoché locale) o superiori (quando il farmaco è inserito nella parte profonda del retto, nel qual caso viene veicolato nella vena porta verso il fegato, subisce l’effetto del primo passaggio epatico, è distribuito nel circolo sistemico ed il suo effetto è generale)

Via parenterale: significa somministrare i farmaci per una via diversa da quella gastrointestinale, inoculandoli o introducendoli per vie diverse da quella gastroenterica.La via parenterale comprende più categorie, in base alla sede di somministrazione e tipologia di farmaco / forma farmaceutica: 

  • La via iniettabile: significa la somministrazione dei farmaci tramite la procedura di inoculazione – iniezione – in sito cutaneo o in zone specifiche, con l’ausilio di dispositivi quali siringhe e aghi. I siti di iniezione principalmente utilizzati in pratica clinica sono 
    • Endovena: significa iniezione di un farmaco con l’ausilio di siringhe e aghi, direttamente all’interno di una vena (il sito scelto è solitamente nell’avambraccio – cavo del gomito o in situazioni particolari nella mano o nel piede); l’iniezione può essere a dose singola o a infusione lenta – procedura chiamata fleboclisi tramite la quale il farmaco viene somministrato lentamente e in un arco temporale variabile (ore-giorni).

      La via endovenosa presenta vantaggi assoluti rispetto ad altre vie:

      • è la via migliore per somministrare farmaci in dosi precise in modo veloce e controllato, per effetti sistemici; prima scelta nelle condizioni patologiche acute 
      • il farmaco iniettato endovena viene assorbito e distribuito direttamente nel flusso ematico garantendo rapidità e precisione dell’effetto farmacologico
      • la somministrazione per fleboclisi permette di avere il controllo esatto della dose in modo continuo e costante, per tutto il tempo necessario alla cura
      • permette di somministrare farmaci che sono irritanti per mucose e tegumenti o lesivi / nocivi per tessuti ed organi non bersaglio della cura (come ad esempio le terapie antitumorali – chemioterapia)

         

    • Intramuscolare: significa iniezione (inoculazione) del farmaco direttamente nel tessuto muscolare, con l’ausilio di aghi e siringhe; solitamente nel gluteo o nel muscolo deltoide del braccio (sede preferita per iniezione di certi tipi di farmaci come ad esempio i vaccini). La velocità di assorbimento e distribuzione del farmaco somministrato per iniezione intramuscolare dipendono anche dalle condizioni di salute del tessuto muscolare: maggiore irrorazione con maggiore afflusso ematico nel tessuto nonché tonicità e contrattilità ottimali garantiscono maggior diffusione e più veloce assorbimento sistemico del farmaco iniettato.

       

    • Sottocutanea:significa iniezione (inoculazione) del farmaco direttamente nel tessuto adiposo appena sotto la pelle; il farmaco viene assorbito lentamente tramite la circolazione capillare e diffuso nel circolo ematico o in quello linfatico, in base alle sue dimensioni. E’ la via di prima scelta quando si deve garantire assorbimento controllato di farmaci di grandi dimensioni come i farmaci proteici (come l’insulina: assunta per via orale sarebbe distrutta nel tratto digerente; come le eparine, che devono essere rilasciate lentamente nel circolo sistemico).

    • Intra-articolare

    • Intratecale

       

    • Intravitreale

       

  •  La via transdermica: significa somministrazione del farmaco tramite applicazione di cerotti formulati in maniera tale da assicurare un rilascio lento e costante di piccole dosi del farmaco, che per diffusione capillare raggiungono il flusso ematico senza subire il primo passaggio epatico. Questa via è indicata in modo specifico per farmaci con ADME particolare (breve emivita, distruzione nel tubo digerente, tossicità epatica, renale o gastrica; o quando per altre vie di somministrazione se ne richiederebbero dosi massicce singole o ripetute). Lo svantaggio principale della via transdermica è la possibile irritazione cutanea; inoltre l’assorbimento del farmaco è dettato dalle condizioni della cute (spessore e grado di film idrolipidico, irrorazione e innervazione).

  •  Altre vie particolari:

    Le altre vie di somministrazione dei farmaci sono specifiche ed altamente specializzate per l’introduzione degli attivi nei siti-target per l’effetto farmacologico (come per esempio l’interno delle articolazioni, del globo oculare, del midollo osseo ecc).

    La scelta della via di somministrazione di un farmaco dipende dalle caratteristiche del farmaco stesso, dalle condizioni fisiopatologiche della persona assistita, dal tipo di effetto farmacologico che si vuole ottenere (in termini di velocità, specificità, sicurezza nell’utilizzo). 

    Ogni via presenta benefici e vantaggi ma anche precauzioni e controindicazioni: spetta allo specialista curante indicare le modalità più appropriate di terapia farmacologica, tenendo conto di tutti i fattori influenti e predisponenti, modificabili e non, per garantire maggior azione terapeutica con minor rischio di effetti aversi e reazioni indesiderate e – fattore molto importante nell’esito positivo della cura e guarigione – assicurare e favorire livelli ottimali di adesione della persona assistita alla propria terapia farmacologica.

GLI ERRORI PIU’ COMUNI NELL’ASSUNZIONE DEI FARMACI

Nel percorso della cura farmacologica, possono essere tracciate 2 maggiori direzioni verso la comparsa di errori nell’uso dei medicinali, direzioni solitamente intersecabili e di difficile individuazione: 

  • la prima riguarda l’attività del professionista sanitario, in tutta la sua complessità ed in tutti i canali di gestione (ospedale, policlinico, ambulatorio, casa di cura, farmacia). 

A supporto dell’operatore vi sono strumenti di gestione dell’operato indirizzati ad eliminare il rischio di errore, tradotti per linee guida, procedure e programmi di lavoro standardizzati e documentati dalla letteratura scientifica, nonché il costante lavoro (congiunto delle Aziende sanitarie, AIFA, FOFI, ISS, Università e Società scientifiche) per garantire ed aumentare appropriatezza, sicurezza e qualità delle cure; con numerosi progetti, come ad esempio il Progetto ‘’Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti’’, il cui obiettivo primario è la prevenzione degli errori in terapia sia in ospedale che in territorio.

  • la seconda direzione vede coinvolte la persona ed il suo ambiente (familiare e sociale); le cause degli errori nell’uso del farmaco a livello personale sono molteplici e per combatterle è necessario lo sforzo congiunto dei professionisti e dei pazienti. 

Le due cause maggiori di errori nell’assunzione dei farmaci sono

  • l’uso improprio e/o l’abuso dei farmaci, in termini di tipologia, posologia, durata temporale, modalità di somministrazione, hanno come risultato il mancato effetto terapeutico, sia nell’immediato che a lungo termine (basti pensare all’antibioticoterapia); e l’insorgenza di effetti avversi e reazioni indesiderate
  • l’uso di associazioni di farmaci e/o integratori alimentari, il più delle volte all’insaputa del medico curante, può condurre alla riduzione dell’effetto terapeutico nella cura di base e/o all’insorgenza di effetti avversi anche gravi

Queste 2 cause maggiori di errore nell’uso dei medicinali hanno la loro fonte nell’incompleta e insoddisfacente informazione sanitaria: risulta quindi di fondamentale importanza aumentare le conoscenze sui farmaci e sul loro corretto utilizzo; stabilire un profilo di sicurezza che definisca meglio l’appropriatezza nella pratica medica; descrivere in maniera approfondita le caratteristiche individuali in cartella clinica; mantenere un dialogo attivo e dinamico tra i professionisti sanitari e la persona assistita, utilizzando gli strumenti a disposizione (come ad esempio leggere il foglietto illustrativo dei medicinali e chiedere delucidazioni in merito al medico o al farmacista).

LE 10 REGOLE DI BASE NELL’USO SICURO DEL FARMACO

 

Nel decalogo delle linee-guida rivolto ai cittadini si raggruppano le prime regole di buon uso del farmaco: 

    1. assumere i farmaci su indicazione e consiglio dello specialista; nei tempi e modi concordati 
    2. chiedere informazioni dettagliate relative ai farmaci in prescrizione (benefici, effetti collaterali e reazioni avverse, interazioni con altri farmaci)
    3. informare lo specialista prescrittore di tutti i particolari clinici individuali (stile di vita/abitudine al fumo/uso di alcol, allergie ed intolleranze, reazioni avverse alle terapie precedenti, eventuali disturbi durante la terapia in corso)
    4. informare lo specialista prescrittore dell’eventuale uso di prodotti omeopatici, fitoterapici, integratori alimentari, in quanto possono interferire con l’effetto dei farmaci in prescrizione
  • rispettare le indicazioni fornite dal medico riguardo ai farmaci e loro modalità e tempi di assunzione: giusto farmaco, giusta dose, giusto momento della somministrazione, per il giusto periodo di tempo
    1. non sostituire i farmaci né modificare o interrompere la terapia farmacologica di propria iniziativa
    2. riferire allo specialista prescrittore tutte le difficoltà nell’assunzione dei farmaci: problemi di deglutizione, disturbi del gusto o dell’olfatto; problemi di memoria
    3. prestare attenzione se in terapia sono prescritti più farmaci, con tempi e modalità diverse di assunzione: per un uso sicuro dei farmaci, si possono utilizzare strumenti facili ed intuitivi come i blister portapillole individuali, promemoria delle medicine, app-reminder scaricate sui dispositivi elettronici smart
    4. conservare i farmaci in modo sicuro: 
      1. in luogo asciutto e lontano dalle fonti dirette di luce e calore (un eventuale armadietto dei medicinali)
      2. in frigo, se indicato
      3. per colliri, sciroppi, soluzioni, sospensioni: annottare la data di inizio terapia; fare attenzione alla data di scadenza dopo l’apertura delle confezioni
  • in confezione / blister originale o in alternativa nel portapillole-dispenser blister preparato appositamente 
    1. controllare sempre le date di scadenza indicate sulle confezioni dei farmaci e non assumerli se sono scaduti / danneggiati / compromessi
  2. per l’assistenza domiciliare, riferito ai caregiver: prestare massima attenzione alla somministrazione dei farmaci riguardo dosi, tempistiche, periodo di terapia

Il Vademecum della corretta assunzione dei farmaci e gestione dello stesso in ambito domiciliare può essere riassunto in alcune linee principali:

  • Assumere i farmaci prescritti in termini e modalità stabilite dal medico, per tutta la durata della terapia concordata
  • Rispettare il giusto dosaggio del farmaco ed evitare il ‘’fai-da-te’’ aumentando o diminuendo le dosi in maniera inappropriata
  • Rispettare il giusto tempo di terapia (uno degli errori più comuni è quello di interrompere la cura prima del tempo indicato per la stessa: come nel caso degli antibiotici)
  • Assumere i farmaci rispettando le indicazioni tipiche per la formulazione farmacologica (non dividere/rompere le compresse a rilascio prolungato o modificato; non aprire le capsule; sciogliere bene i granulati; avvalersi di mano esperta per le iniezioni ecc)
  • Assumere i farmaci seguendo una sequenza quotidiana costante per tutta la durata della cura (alla stessa ora per lo stesso farmaco, tutti i giorni; a seconda delle istruzioni – prima o dopo mangiato; prima di coricarsi ecc)
  • Conservare i farmaci rispettando le regole generali e particolari in modo idoneo per ciascuna formula farmaceutica (in luogo fresco e asciutto, lontano dalla portata dei bambini, a riparo da luce diretta e fonti di calore, meglio se nelle confezioni originali; in frigo in cassetto separato – se riportato sulle confezioni)
  • Annotare sulle confezioni dei farmaci la data di inizio della terapia (soprattutto per i colliri e per gli sciroppi/sospensioni per uso orale)
  • Verificare sempre la data di scadenza dei farmaci e non usarli se sono scaduti o danneggiati/compromessi
  • Leggere con attenzione il bugiardino – il foglietto illustrativo e chiedere al medico o al farmacista delucidazioni sui dubbi ed eventuali informazioni aggiuntive
  • Chiedere sempre allo specialista tutte le informazioni e le indicazioni per eventuali associazioni in terapia con altri farmaci (anche da banco, anche per assunzione una tantum o per brevi periodi di tempo), integratori alimentari, estratti di erbe ed a.

Come migliorare l’aderenza alle terapie: le strategie

Esistono diverse strategie per migliorare l’uso sicuro ed efficace dei farmaci ed in primis l’aderenza alla terapia farmacologica: 

  • il sostegno al cambiamento dei comportamenti nello stile ed abitudini di vita
  • la riduzione dei rischi e l’acquisizione delle competenze; riguardo sia il paziente (tramite un più completo e adeguato accesso all’ informazione sui farmaci e sul percorso di cura) che il professionista sanitario
  • l’attuazione dei regimi semplificati di dosaggio (la riduzione del numero di farmaci in prescrizione, per esempio scegliendo le formulazioni farmaceutiche in associazione laddove esistano), compresi i programmi di auto-monitoraggio e auto-gestione dei medicinali (come già da anni nelle terapie antidiabetiche a base di insulina iniettabile)
  • il coinvolgimento diretto della figura professionale del farmacista nella gestione dei farmaci: ruolo che spetta di diritto per formazione e competenza professionale

 

Per ridurre gli errori nell’utilizzo dei farmaci, si possono mettere in atto alcuni comportamenti ed avvalersi dell’aiuto di strumenti logistici:

    • rispettare sempre i termini della terapia così come indicato dal medico
    • chiedere informazioni dettagliate sulla malattia e sulla cura da seguire, per maggiore consapevolezza
    • prestare ancor maggiore attenzione nel caso di assunzione di più farmaci: cadenzare la loro somministrazione nell’arco della giornata, collegare l’assunzione di un farmaco ad un’azione quotidiana (come lavarsi i denti o fare colazione), scrivere la posologia sulle confezioni dei farmaci, usare contenitori appositi mono- o multi-uso per i medicinali
  • di vera e reale utilità avere a disposizione uno schema posologico di facile comprensione, predisposto dal medico ed eventualmente riferito al farmacista per la realizzazione in farmacia di dispositivi per somministrazione sicura (blister portapillole personalizzati, contenitori mono- o multi-dose)

 

Sicurezza delle cure e della persona assistita: linee-guida e strumenti

Il 17 settembre di ogni anno si celebra la GIORNATA NAZIONALE DELLA SICUREZZA DELLE CURE E DELLA PERSONA ASSISTITA promossa dalle Enti socio-sanitarie nazionali MS ISS, AIFA, AGENAS e costituita per coincidere con la Giornata mondiale della sicurezza dei pazienti (World Patient Safety Day), promossa in tutto il mondo da OMS in collaborazione con numerose Enti ed Associazioni operanti nel dominio della salute.

 La giornata del 17 settembre è nata per ricordare e sottolineare concetti fondamentali quali la sicurezza delle cure come parte costitutiva del diritto alla salute nonché una priorità globale; i diritti e doveri all’informazione ed al corretto utilizzo dei farmaci, di tutte le persone ed operatori coinvolti nel processo curativo, per ottimizzare il percorso di cura e migliorare la qualità di vita della persona assistita.

 Cosa significa ‘’sicurezza della cura’’? 

L’espressione ‘’sicurezza della cura’’ si riferisce ai termini e modalità con le quali si garantisce l’appropriatezza della somministrazione ed utilizzo dei farmaci e dispositivi medico-sanitari prescritti in terapia farmacologica, con la finalità di ottimizzarne i risultati in definizione: guarigione e ripristino dello stato di salute e benessere psico-fisico; prevenzione delle ricadute/recidive.

Per rendere sicura la terapia farmacologica bisogna assicurare l’effettivo contributo di tutte le persone coinvolte: dagli operatori socio-sanitari (medico, infermiere, farmacista, caregiver) alla persona assistita, per garantire il corretto e continuo flusso di informazioni necessarie in ordine di prevenire i rischi e assicurare l’esito positivo della cura.

Resta fondamentale il lavoro del farmacista al banco, come principale informatore al paziente riguardo a tempi e modi di somministrazione dei farmaci, ad interazioni tra i vari farmaci e con gli alimenti, a farmacovigilanza (segnalazioni di reazioni avverse ed effetti indesiderati in tempo reale).

La farmacia Pelizzo, tradizionalmente presente come farmacia di turno ad Udine in quanto aperta con orario continuato 7 giorni su 7, garantisce agli utenti il suo costante impegno nel servizio farmaceutico multidimensionale, da sempre mantenendosi in prima linea come promotrice del benessere psico-fisico della persona a 360°.

Fonti essenziali

*’’Compliance, adesione, aderenza. I punti critici della relazione terapeutica’’

        Majani G., McGraw-Hill, Milan, 2001

**’’Pharmaceutical care e farmacia dei servizi sotto I riflettori’’ – Federfarma, 12°Forum sul Risk Management, Firenze, 2017

**’’Use of medicines by the elderly: The role of pharmacy in promoting adherence’’ – Rapporto della Federazione Farmaceutica Internazionale (Fip) luglio 2018

http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/aderenza-alle-terapie-e-strategiemigliorare-l%E2%80%99uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci

 

Approfondimenti

AGENAS->Call for Good Practice

Piano Nazionale della Cronicità – Ministero della Salute, 22 Dic 2016

Compliance/Adherence to Physician-advised Diagnostic and Therapeutic Strategies

Joseph S. Alpert, MD (Editor-in-Chief, The American Journal of Medicine)

University of Arizona Health Science Network, Tucson

https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.03.010