Con il termine politerapia farmacologica si intende l’assunzione concomitante di più farmaci della stessa o (più spesso) di diverse aree terapeutiche: è un fenomeno in costante crescita negli ultimi decenni, è diventato esponenziale negli ultimi anni e gli specialisti lo considerano un pericolo potenzialmente esplosivo, da molteplici punti di vista.
Le politerapie farmacologiche si rendono necessarie nei casi in cui vi esistono più patologie concomitanti: la cosiddetta co-morbilità, di cui in Italia i numeri sono in crescita esponenziale – solo della fascia di popolazione sopra i 70 anni, se ne stimano circa 1.300.300 persone che ricevono da 5 a 10 farmaci al giorno in prescrizione.
‘’Il gruppo di età risultato essere esposto al più alto carico farmacologico è quello tra i 75 e gli 84 anni, con il 55% dei soggetti trattati con 5‐9 farmaci e il 14% con 10 o più farmaci(…)’’-Farmacovigilanza, AIFA
Il fenomeno di co-morbilità interessa soprattutto la fascia di popolazione anziana: con l’aumentare dell’età aumenta anche il rischio di comparsa di disturbi e patologie con tendenza a cronicizzarsi e per il trattamento delle quali si rende necessaria la somministrazione di due o più farmaci contemporaneamente.
Nella gestione dei farmaci per il paziente anziano ci sono due fattori di criticità di particolare importanza:
Per ‘’interazioni tra farmaci’’ si intende il fenomeno di alterazione della risposta farmacologica o clinica che si verifica quando si somministrano due o più farmaci insieme, rispetto alla risposta degli stessi farmaci quando somministrati separatamente.
Per definizione, le interazioni tra farmaci sono eventi verificati durante e/o dopo la somministrazione concomitante di due o più farmaci e si riferiscono alle modifiche degli effetti farmacologici degli stessi, in termini di aumento – o diminuzione fino all’annullamento – dell’effetto benefico; e/o di comparsa di effetti nocivi/tossici ed indesiderati anche gravi.
Sostanzialmente, per qualsiasi due farmaci assunti contemporaneamente si possono verificare delle interazioni: se per alcune classi di farmaci non hanno rilevanza clinica, in altri casi le interazioni possono essere importanti e compromettere il buon esito delle cure.
Le interazioni tra farmaci sono dettate dalla loro farmacocinetica (ovvero tutti i processi che le sostanze subiscono nel nostro corpo una volta somministrate) e dalla loro farmacodinamica (ovvero i loro meccanismi d’azione) e possono essere
Le reazioni antagoniste sono di grande interesse clinico in quanto non solo portano ad una modifica dell’efficacia farmacologica ma comportano rischi alti e molto alti d’insorgenza di effetti indesiderati ed avversi compromettendo ulteriormente la salute della persona.
Le interazioni del tipo farmacocinetico si verificano quando un farmaco interferisce con l’assorbimento, la distribuzione, la metabolizzazione e/o l’escrezione di un altro farmaco, modificando la quantità: ovvero le alterazioni che un farmaco può indurre nella ADME (Absorbtion – Distribution – Metabolism – Excretion) di un altro farmaco.
Per la loro stessa natura, le interazioni farmacocinetiche risultano avere una prevedibilità limitata e sono fortemente soggette a variabilità individuale. In questo gruppo di reazioni, sicuramente quelle con maggior peso farmacologico sono le relative alla metabolizzazione dei farmaci: processo in seguito al quale i farmaci vengono trasformati in sostanze dette metaboliti, che possono essere farmacologicamente attivi, inattivi o tossici.
Le alterazioni nella farmacocinetica delle molecole può avere luogo:
Come principio generale, i farmaci che vengono metabolizzati più rapidamente e presentano una biodisponibilità inferiore, comportano un rischio potenziale di interazioni più elevato.
Conoscere quale via metabolica enzimatica risulti clinicamente rilevante per la metabolizzazione di un farmaco consente di prevedere le interazioni farmacocinetiche: ad esempio, gli inibitori enzimatici del citocromo P450 possono influenzare la biodisponibilità e quindi l’effetto terapeutico di un intero gruppo di farmaci metabolizzati dallo stesso enzima; per contro, gli induttori contribuiscono a una perdita di efficacia.
I citocromi sono sistemi enzimatici coinvolti nella metabolizzazione dei farmaci (e di quasi tutte le sostanze introdotte o prodotte nel nostro corpo) siti prevalentemente nel fegato ma anche altri distretti come l’intestino, i reni, la cute, il SNC.
Uno dei più importanti è il citocromo P-450 o CYP450, sistema enzimatico che contiene alcuni dei più attivi isoenzimi dell’organismo: importantissimi il CYP3A4 (il 30% del complesso P, a livello del fegato), il CYP2C9, il CYP2D6 e il CYP1A2 che giocano un ruolo chiave nella trasformazione di una grande varietà di farmaci assunti per via orale e non solo.
Chimicamente, gli enzimi della famiglia del P-450 sono emoproteine aventi un gruppo eme in cui il ferro è legato allo zolfo di un residuo di cisteina: questa parte del complesso enzimatico è presente in tutte le isoforme conosciute, in tutti gli organismi viventi.
Gli isoenzimi del P-450 (o CYP450) fanno parte del gruppo delle monoossigenasi, catalizzando reazioni di ossidazione delle molecole organiche con formazione di composti secondari e di acqua.
Nel nostro corpo, il CYP450 è coinvolto nella trasformazione di
Un solo isoenzima può svolgere più azioni, su più substrati e con differenti reazioni chimiche: questa caratteristica conferisce al complesso CYP450 la capacità di essere il più importante meccanismo di detossificazione del nostro corpo, con principale riferimento ai farmaci.
Nel metabolismo dei farmaci, gioca un ruolo importante la capacità e velocità di reazione del complesso P-450: da qui si evidenzia la variabilità del rapporto dose/risposta e quindi variazioni dell’effetto farmacologico e/o comparsa di effetti nocivi, per lo stesso farmaco in persone diverse.
In funzione della velocità delle reazioni – che è influenzata da fattori fisiologici e genetici -, l’organismo umano è stato classificato in 3 grandi gruppi, dei cosiddetti metabolizzatori lenti, rapidi e ultrarapidi.
Le molecole dei farmaci assunti possono avere un effetto di induzione (di innescare e favorire l’attività del P-450) o al contrario di inibizione dello stesso:
Come regola generale, i farmaci che vengono metabolizzati più rapidamente e quindi hanno una minore biodisponibilità, presentano anche un rischio maggiore di interazioni.
Le alterazioni nella farmacodinamica delle molecole sono interazioni più complesse e oggetti di ricerca scientifica e clinica intensa, ad oggi più che mai.
Le interazioni farmacodinamiche possono essere dirette, quando i farmaci co-somministrati competono per lo stesso sito d’azione o recettore: come succede quando si aggiunge in terapia un antinfiammatorio FANs (ibuprofene) alla già presente ASA (cardioaspirina); in qual caso si assiste ad una riduzione dell’effetto antiaggregante cardioprotettivo dell’ASA.
Quando i farmaci agiscono su recettori o siti d’azione diversi, dànno luogo ad interazioni indirette o non-competitive: il caso dei FANs in associazione agli antipertensivi (ai quali riducono l’efficacia terapeutica, per azione antagonista); oppure FANs in associazione agli anticoagulanti (ai quali esagerano l’effetto, per azione sinergica).
Tra tutti, il sistema cardio-vascolare è il più interessato dalle interazioni farmaco-farmaco, dato sia il gran numero e tipi di farmaci disponibili sia quello delle persone che vi soffrono di diverse patologie a suo carico.
Gli studi epidemiologici e clinici ne evidenziano alcune di queste interazioni come segnali d’allarme: ad esempio, l’associazione tra certi antiaritmici (flecainide, amiodarone) e antibiotici macrolidi (claritromicina, eritromicina) oppure antidepressivi SSRI (citalopram), può condurre a effetti paradossali sul cuore (prolungamento dell’intervallo QT, aumento del rischio di aritmie).
Un’altra interazione largamente documentata che riguarda i FANs è l’associazione con gli antidepressivi SSRI che può portare ad un aumentato rischio di sanguinamento, in particolare a livello del tratto gastrointestinale superiore; rischio particolarmente rilevante nelle persone sopra i 65 anni.
Statisticamente parlando, il rischio di comparsa delle reazioni indesiderate ed effetti nocivi in seguito alle interazioni tra i farmaci aumenta in relazione
Dai dati raccolti emerge che i farmaci più comunemente notificati da parte dei pazienti come interazioni da farmaci assunti (e che hanno richiesto un ulteriore intervento medico) sono
e le reazioni avverse più frequentemente riportate sono i sanguinamenti del tratto gastrointestinale, l’ipertensione, l’ipotensione e i disturbi del ritmo cardiaco.
Di particolare rilevanza clinica risulta essere la perdita di efficacia della terapia: secondo i dati di letteratura la percentuale di pazienti che sono andati incontro a fallimenti terapeutici da interazione varia fra l’8,9% e l’11,6%; i farmaci frequentemente coinvolti in questo tipo di interazioni sono
Interazioni tra farmaci che coinvolgono la via della metabolizzazione:
Uno dei più discussi casi di interazioni farmacologiche riguarda gli inibitori di pompa protonica (classe del pantoprazolo) e clopidogrel:
questi dati hanno condotto all’inserimento della nota di avvertenza per l’associazione in terapia di esomeprazolo/omeprazolo e clopidogrel in tutti i pazienti cardiovascolari e con specifico monito per il post-infarto e post-ictus
Secondo le ultime stime redate dai rapporti sulla salute e benessere, in Italia più di 30 milioni di persone utilizzano integratori alimentari e nutrizionali, sia a corto che a lungo termine; parallelamente, più di 24 milioni di persone soffrono di malattie croniche per le quali seguono una terapia farmacologica con almeno un farmaco ad uso continuativo.
Diventa quindi cruciale per le persone che assumono contemporaneamente farmaci in terapia cronica e integratori alimentari, individuare e sottolineare le eventuali interazioni tra le due categorie in ordine di evitare le reazioni avverse ed effetti indesiderati che possono insorgere, soprattutto riguardo alla riduzione di efficacia dei farmaci.
Ecco le interazioni più comuni e significative:
Antimicrobici / antibiotici: integratori a base di Minerali come calcio, ferro, zinco e magnesio possono ridurre il loro assorbimento; possono aumentare le concentrazioni sieriche di antifungini sistemici.
Un altro argomento di massima importanza è costituito dall’influenza dell’alimentazione sugli effetti dei farmaci in terapia.
Gli alimenti possono modificare in modo rilevante l’effetto di numerosi farmaci determinandone delle variazioni di concentrazione e dei livelli circolanti, che possono portare a seri effetti collaterali.
Questo fenomeno avviene per via di diversi meccanismi: rallentamento dello svuotamento gastrico, solubilizzazione del farmaco da parte del cibo o dei succhi gastrici, l’unione chimica del farmaco con certe sostanze contenute nel cibo, modulazione degli enzimi che metabolizzano il farmaco da parte di sostanze presenti negli alimenti consumati.
L’età è uno dei fattori primari che aumentano il rischio d’insorgenza delle interazioni farmaci-alimenti, a causa della riduzione di efficienza delle funzioni fisiologiche, dovuta all’invecchiamento.
Le categorie di farmaci più utilizzate da una gran parte della popolazione anziana sono i farmaci antinfiammatori non-steroidei, gli analgesici antidolorifici (di gran lunga il paracetamolo), antipertensivi, anticoagulanti, statine, farmaci per il cuore e antidepressivi.
Ecco alcuni esempi di interazioni alimenti-farmaci:
pompelmo: contiene sostanze (furanocumarine) che interferiscono con le vie di metabolizzazione dei farmaci (i citocromi); con effetti negativi come l’aumento della concentrazione sierica di farmaci come statine o antipertensivi
alimenti ricchi di potassio (banane, arance, verdure a foglia larga): il consumo eccessivo in concomitanza alla terapia con ACE-inibitori o diuretici rispamiatori di potassio può indurre tachicardia o crisi aritmiche
alimenti ricchi di vitamina K (spinaci, cavoli e crucifere in generale, broccoli, rapa): interferiscono con la terapia anticoagulante a base di warfarina (Coumadin) rendendo il farmaco meno efficace e aumentando il rischio di eventi vascolari negativi
alimenti ricchi in caffeina e derivati (caffè, tè, bevande energetiche, cioccolato): sono note le interferenze con i broncodilatatori, i sedativi e ipnotici, gli antidepressivi segnando reazioni indesiderate come tachicardia e agitazione, insonnia, peggioramento dell’ansia
alcol: l’impatto negativo dell’alcol sull’efficacia dei farmaci e sull’innesco di effetti avversi è noto e ampiamente documentato, per tutte le categorie di farmaci in terapia sia a corto che a lungo termine; per es. il paracetamolo (largamente usato con antifebbrile e antidolorifico), per il quale l’assunzione di alcol può condurre a effetti epato-tossici anche gravi
In primo piano si evidenzia l’aderenza della persona alla propria terapia: in termini di costanza e precisione nell’assunzione dei farmaci prescritti; nelle dosi, tempi e modalità indicati per ciascun farmaco; il percorso terapico va ottimizzato usando lo schema posologico fornito dal medico prescrittore.
E’ cruciale evitare il ‘’fai-da-te’’, sia per l’assunzione di farmaci da banco che per integratori alimentari, anche quando saltuariamente; è meglio chiedere consiglio specializzato e informare sempre il proprio medico curante per qualsiasi aggiunta in terapia.
Il discorso è valido anche per le modifiche apportate nel regime alimentare: per es. le diete troppo restrittive, o troppo incentrate su particolari categorie di alimenti, le variazioni strette degli orari e delle abitudini in tavola, l’aggiunta eccessiva di complementi alimentari (p.es. gli iperproteici ipervitaminici) come integrazione – o peggio ancora, in sostituzione – del pasto: possono avere influenze negative sull’effetto farmacologico della terapia in atto e innescare reazioni indesiderate importanti e difficili da controllare e risolvere.
Altrettanto importante è segnalare tempestivamente al proprio medico e/o specialista curante, tutti i segni clinici e sintomi avvertiti, in maniera da potergli permettere di intervenire correggendo il percorso terapeutico.
Infine ma non per ultimo si sottolinea l’importanza del controllo delle condizioni di salute: con analisi ed esami del sangue e correlate, con test e indagini di secondo livello, indicate dal medico o specialista curante, da eseguire a intervalli regolari di tempo in monitoraggio continuo.
Nell’ambito dell’aderenza alla terapia, la farmacia Pelizzo a Udine mette a disposizione degli utenti già da diverso tempo il servizio di Blister Portapillole – Deblistering e Preparazione del Medical Dispenser personalizato come strumento utile per aiutare le persone a organizzare e ottimizzare l’assunzione dei farmaci prescritti dallo specialista: per maggiori dettagli non esitate a contattarci direttamente.
(Drssa Afrodita Alexe)
Fonti essenziali
https://www.sifweb.org/sif-magazine